实习单位名称

实习单位签章

专    业

班    级

实习学生姓名

实习岗位和内容

指导方式

指导日期

      年     月     日（星期     ）

本次指导的重点内容

学生对实习的反映

实习单位对实习生的反映

出现问题及处理方式记录

系主任签字

折合工作量